Wie sollte eine Psychotherapieausbildung beschaffen sein?

Wie sollte eine Psychotherapieausbildung beschaffen sein?

Eine psychologische Analyse didaktischer Erfordernisse

 

Aus den Ergebnissen der Expertise-Forschung leiten die Autoren im folgenden Beitrag ab, wie eine Psychotherapieausbildung beschaffen sein sollte, um Ausbildungskandidatinnen und -kandidaten zu wirklichen »Experten in Psychotherapie« zu machen und damit einen hohen Qualitätsstandard bei der psychotherapeutischen Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Sie diskutieren sowohl Essentials der Ausbildung als auch Folgerungen auf einer politischen Makroebene. 

Psychotherapie als komplexe Aufgabe

Bereits die Betrachtung von Standardlehrbüchern der Psychotherapie und noch mehr die Analyse von Werken, die sich mit empirischer Forschung befassen, macht unmissverständlich deutlich, dass Psychotherapie eine
hochkomplexe Aufgabe ist. Psychotherapeuten müssen
■ die vom Klienten kommende Information »in Echtzeit« verarbeiten,
■ sie müssen daraus (z.T. komplexe) Schlüsse ziehen: Diagnosen
ableiten, Probleme analysieren, »Modelle« über Klienten bilden etc.,
■ sinnvolle therapeutische Ziele bestimmen und angemessene therapeutische Strategien entwickeln,
■ konkrete Interventionen realisieren, die Klienten verstehen und konstruktiv umsetzen können,
■ Prozesse des Klienten ständig »überwachen« und sich auf den Klienten und seine jeweiligen Prozesszustände einstellen,
■ über einen gut organisierten Wissensspeicher im Hinblick auf Störungs- und Veränderungswissen verfügen, aus dem sie jederzeit relevante Wissensschemata abrufen können usw.


Aus dieser sehr hohen Komplexität therapeutischer Aufgaben folgt, dass Psychotherapeuten sehr gut ausgebildet werden müssen, um dieser komplexen Aufgabe gewachsen zu sein. Dennoch gibt es bis heute keine elaborierte Psychotherapiedidaktik, die angeben würde, wie eine solche Ausbildung gestaltet sein sollte.
In diesem Beitrag skizzieren wir, wie eine Psychotherapieausbildung beschaffen sein sollte, damit sie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten hervorbringt, die der Komplexität der Aufgabe gewachsen sind.

Psychotherapeuten als Experten: Ergebnisse der Expertise-Forschung

Die Prämisse der folgenden Überlegungen ist, dass es das Ziel jeder Psychotherapieausbildung sein sollte, Psychologen zu Psychotherapieexperten auszubilden. Was ein Experte ist, dazu gibt uns die Expertise-Forschung Auskunft. Und aus dem, was einen Experten
auszeichnet, lässt sich auch ableiten, wie eine entsprechende
Ausbildung gestaltet werden sollte. Nach der Expertise-Forschung unterscheiden sich Experten (= fachkompetente Personen) von Novizen (Anfängern auf einem Fachgebiet) in vielen psychologischen
Charakteristika. Danach sind Experten Personen,
■ die einen hohen Wissensstand aufweisen, die also über ein umfangreiches, fachrelevantes Wissen verfügen;
■ die über gut strukturiertes, schnell abrufbares und hoch anwendungsorientiertes Wissen verfügen: Das Wissen ist für den jeweiligen Anwendungsbereich hoch relevant, gut organisiert, und zwar so, wie es in dem Bereich tatsächlich benötigt wird und psychologisch gut
verfügbar ist;
■ die ein integriertes Wissen aufweisen: Sie können viele Wissensbereiche sinnvoll aufeinander beziehen und zu einem in sich schlüssigen Modell vereinigen und verfügen nicht nur über eine Anzahl unverbundener
»Werkzeuge« und weisen auch keine unverbundenen Wissensinhalte auf;
■ die deshalb komplexe Informationen schnell und valide verarbeiten können: Sie können schnell Zusammenhänge herstellen und schnell elaborierte Schlussfolgerungen ziehen, sie benötigen dazu nur relativ wenige kognitive Ressourcen;
■ die in der Lage sind, aus »Klienten-Rohdaten« Schlüsse auf Theorien zu ziehen (bottom-up), und die Theorien auf Daten beziehen können (top-down): Diese gezielte Anwendung von »Wissen auf Daten« erlaubt es, weit über die jeweils gegebene Information hinaus valide Schlüsse
zu ziehen;
■ die schnell zwischen relevanten und irrelevanten Daten unterscheiden können: Das versetzt Experten in die Lage, schnell zwischen »Spuren« zu unterscheiden, denen man folgen und die man vertiefen sollte, und »Spuren«, denen man keine Aufmerksamkeit schenken sollte; dies wiederum ermöglicht es Experten, sehr sorgfältig und gezielt mit der begrenzten kognitiven Speicherkapazität umzugehen;
■ die konfligierende Informationen besser integrieren und Diskrepanzen somit besser und valider beseitigen können;
■ die Hypothesen bilden, prüfen, modifizieren und »in der Schwebe halten« können: Dadurch sind sie in der Lage, schnell relevante Hypothesen zu bilden und so die komplexe Information zu strukturieren, können aber
Hypothesen als Hypothesen betrachten und sie durch neue Informationen elaborieren, modifizieren und auch verwerfen;
■ die komplexe Informationen verarbeiten und komplexe Modelle über Klienten bilden können: Sie bilden schnell erste Modelle und bauen diese systematisch aus; sie bilden auch komplexe Modelle, die viele Variablen
umfassen können,
■ die die besten Lösungen generieren, auch noch unter Zeitdruck, und diese Lösungen schneller finden;
■ die »tiefe Schlüsse« aus Daten ziehen können und so auch in der Lage sind, das vom Klienten (komplex) Gemeinte zu rekonstruieren,
■ die zwischen sequenziell analytischem und intuitiv-holistischem Verarbeitungsmodus umschalten können: Die sowohl analytisch einzelne Informationen Schritt für Schritt verarbeiten können als auch in der Lage sind, große Informationsmengen »parallel« zu verarbeiten,
■ die über relevantes, praxisorientiertes Handlungswissen auf strategischem wie taktischem Niveau verfügen,
■ die aufgrund des Klientenmodells Ziele entwickeln, Strategien entwerfen und für den Klienten umsetzbare Interventionen entwickeln können;
■ die trotz der Verfolgung von Strategien den jeweiligen Ist-Zustand des Klienten beachten können und sich flexibel verhalten können, wenn es erforderlich ist;
■ die verzweigte Strategien entwickeln und »mehrere Züge vorausdenken« können. Wie entwickelt sich eine solche Expertise, was muss
eine Person tun, um zu einem Experten zu werden? Die erste Antwort, die von der Forschung gegeben wird, ist: Sie muss sehr lange und sehr hart trainieren. Für die meisten Domänen sind ca. zehn Jahre lang ca. fünf
Stunden Training täglich notwendig, also ca. 10 000 Stunden Praxiserfahrung. Das bedeutet:

  • Expertise entwickelt sich nicht von selbst.
  • Zur Entwicklung von Expertise ist harte Arbeit erforderlich.
  • Daher sind dazu auch hohe Motivation und hohe Ausdauer erforderlich.
  • Expertise entwickelt sich wesentlich durch Training, nicht allein durch Vermittlung von Wissen.

Wie muss ein Training aussehen, mit dessen Hilfe man Expertise entwickeln kann? 

In der Expertise-Forschung wird deutlich, dass hier eine sogenannte »deliberate practice« entscheidend ist: Man muss eine Handlung oder Tätigkeit nicht nur einfach ausführen, man muss vielmehr reflektieren. Wesentlich ist es,
■ eine Handlung in der Praxis auszuführen,
■ diese Handlung dann zu analysieren und zu reflektieren,
■ von Experten Feedback zu erhalten,
■ aus Handlungsfehlern zu lernen, Schlüsse zu ziehen,
Aspekte zu verbessern,
■ dann mit der erarbeiteten Modifikation erneut in der
Praxis zu handeln,
■ die Handlung erneut zu reflektieren, Feedback einzuholen,
Schlüsse zu ziehen usw.

Diese Vorgehensweise erweist sich in den unterschiedlichsten Domänen als hocheffektiv. Damit wird deutlich: Weder eine (theoretische) Informationsvermittlung allein noch ein reines Ausführen von Handlungen allein schafft Expertise! Expertise erfordert neben einer Wissensvermittlung vor allem eine reflektierte Praxis, und zwar lange und intensiv
und angeleitet von Experten. Deutlich wird auch, dass Experten diese Form von Training aufrechterhalten müssen, um Experten zu bleiben: Hören sie mit der reflektierten Praxis auf (und handeln nur noch routinemäßig), dann verlieren sie mit der Zeit ihre Expertise (Krampe & Charness, 2006).

Wie sollte eine Ausbildung beschaffen sein, um Expertise zu erreichen?

Eine rein theoretische Ausbildung ist in keiner Weise ausreichend. Sie schafft zwar eine (notwendige) Wissensgrundlage, bewirkt aber nicht,
■ dass Wissen sich anwendungsorientiert organisiert,
■ dass Wissen von »Daten« aus abrufbar wird,
■ dass Wissen schnell verfügbar wird.

Theoretisches Wissen muss auf konkrete Situationen beziehbar sein. Eine Ausbildung im DSM garantiert in gar keiner Weise, dass ein Therapeut einen histrionischen Klienten erkennen kann, da sich Verhaltensweisen von Klienten nur selten nach den Beschreibungen des DSM richten. Therapeuten müssen lernen, wie sich Kriterien in der Praxis zeigen, und das geht nur durch Anwendungstraining.
Das Umgekehrte gilt genauso: Eine rein praktische Ausbildung ohne die Ausbildung grundlegender Wissensstrukturen bewirkt zwar eine praktische Handhabung einzelner therapeutischer Maßnahmen bei genau vorgegebenen psychologischen Targets, vernachlässigt aber die Modellbildung und die Ausbildung von theoretischen Modellen, die dann top-down aktiviert werden können und entsprechende Transferleistungen ermöglichen. Um Wissen anwendbar, verfügbar und praxisrelevant zu
machen, muss die Anwendung von Wissen auf die Praxis konkret trainiert werden: Verarbeitungs- und Handlungsprozesse müssen konkret trainiert werden, die praktischen Vorgehensweisen müssen unter Feedback-Bedingungen reflektiert werden, aus Fehlern und Erfahrungen müssen Schlussfolgerungen gezogen werden. Anwendbares Wissen entsteht nur über reflektierte Praxis, also durch konkretes, ausgewertetes Training.
Die Fähigkeit, Schlüsse aus Daten auf Theorien und aus Theorien auf Daten zu ziehen, entsteht ebenfalls nur durch konkretes Verarbeitungstraining, nicht durch reine Theorievermittlung. Verarbeitungs- und Modellbildungsprozesse müssen lange und intensiv trainiert werden,
um Personen eine ausreichende Expertise zu vermitteln. Auch die Fähigkeit, aus Modellen Entscheidungen für therapeutische Handlungen abzuleiten, Strategien zu bilden und Interventionen zu bilden und deren Effekte auf den Klienten zu überwachen und auszuwerten, bildet sich durch entsprechendes Training. Sie bildet sich keineswegs »automatisch« durch Theorievermittlung. Daher sind Dozenten und Ausbilder nötig, die über relevantes theoretisches Wissen und vor allem über relevantes
praktisches Wissen verfügen, sodass sie anwendungsorientiert und praxisorientiert ausbilden können. Das bedeutet, dass Dozenten, die auf ein Praxisfeld vorbereiten, die Praxis und die Erfordernisse der Praxis
sehr gut kennen müssen; sie müssen ebenfalls Experten sein, und das setzt voraus, dass sie über mindestens zehn Jahre reflektierte Praxiserfahrung verfügen. Natürlich müssen Dozenten auch über fundiertes theoretisches Wissen verfügen, um den angehenden Therapeuten
eine theoretische Integration zu ermöglichen, sonst läuft die Ausbildung doch wieder auf einen »Koffer voller Tools« hinaus. Praxis muss auf Theorie bezogen sein und durch theoretische Modelle integriert werden können.
Außerdem müssen die Dozenten über die didaktischen Mittel wie Trainings, Analyse von Therapieprozessen auf Mikroniveau, Analyse von Audio- oder Videomaterial usw. verfügen. Expertise-Entwicklung bedeutet auch, dass Auszubildende alle relevanten Kompetenzen erlernen, die sie in
ihrem Praxisfeld benötigen. Damit reicht es nicht, Manuale zu lernen und die Kompetenz zu haben, mit Achse-I-Klienten umzugehen. Ein Therapeut muss in der Lage sein,
■ ein gutes Klientenmodell zu bilden, zu elaborieren, zu modifizieren und anzuwenden,
■ einlaufende Informationen schnell und valide zu verarbeiten, Hypothesen zu bilden, sie in der Schwebe zu halten, sie zu modifizieren und zu verwerfen, und zwar in Realzeit,
■ eine angemessene Beziehungsgestaltung zu Therapiebeginn und über die gesamte Therapie hinweg zu leisten,
■ Strategien der Klärung, der Ressourcenaktivierung und der Bewältigung zu realisieren,
■ Klienten angemessen zu motivieren,
■ mit Vermeidungsverhalten von Klienten angemessen umzugehen,
■ mit schwierigen Interaktionssituationen angemessen umzugehen,
■ störungsspezifische Strategien für Achse-I-Klienten zu entwickeln bzw. umzusetzen,
■ mit schwierigen Klienten wie psychosomatischen Klienten oder Suchtklienten therapeutisch zu arbeiten,
■ mit persönlichkeitsgestörten Klienten konstruktiv Therapie zu machen, einschließlich Borderline-Klienten.

Eine Ausbildung sollte alle diese Inhalte vermitteln, und zwar (wie oben ausgeführt) mit entsprechenden Trainings, um den Auszubildenden eine wirkliche Expertise zu ermöglichen.
Man muss sich klarmachen: Die hohe Verarbeitungsgeschwindigkeit von Experten geht auf die gute und praxisrelevante Organisation von Wissen zurück. Sind Elemente unverbunden und unintegriert, wird das die Verarbeitung stark beeinträchtigen, und es wird die Personen
darüber hinaus verunsichern. Daher muss eine Ausbildung ein Rahmenkonzept von Psychotherapie vermitteln, unterschiedliche Ausbildungsinhalte und Seminare müssen inhaltlich aufeinander
beziehbar sein, und wenn unterschiedliche Dozenten unterschiedliche Inhalte vermitteln, muss den Ausbildungsteilnehmern systematisch bei einer Integration geholfen werden. Somit reicht es auch nicht, wenn unterschiedliche Experten inkompatible Inhalte vermitteln: Daraus entsteht bei Auszubildenden kein integriertes Konzept, sondern eher ein Chaos.
Expertise baut sich am besten von einem Kern aus zu komplexeren Strukturen hin auf. Didaktisch ist es sinnvoll, Ausbildungsteilnehmern zuerst Basis- oder Kernkompetenzen zu vermitteln, und zwar gleich von Anfang
an in einer Theorie-Praxis-Vermittlung, um dann Schritt für Schritt komplexe Kompetenzen aufzubauen. Expertise im Bereich Psychotherapie bedeutet auch, dass man eigene Schemata, persönliche Hindernisse und Schwierigkeiten reflektiert und beseitigt. Daher ist Selbsterfahrung kein überflüssiger oder gar veralteter, sondern ein extrem wichtiger und unverzichtbarer Teil der Ausbildung. 

Konsequenzen für eine qualitativ hochwertige Psychotherapieausbildung

Die Ausbildung darf auf keinen Fall rein theoretisch sein. Eine gute und fundierte Therapieausbildung ist wesentlich. Natürlich müssen die Ausbildungskandidaten (AK) in relevanten psychologischen Grundlagen, in den Grundlagen von Klinischer Psychologie und Psychotherapie fundiert ausgebildet werden. Theoretische Grundlagen sind eine unverzichtbare Basis für Expertise – sie sind jedoch auch nicht mehr als eine Basis.
Die Ausbildung darf jedoch auch auf keinen Fall rein praktisch sein, ohne die Vermittlung eines theoretischen Rahmenkonzeptes. Eine gute theoretische Ausbildung ist unerlässlich, da sie die Basis für eine Expertise
darstellt. Denn das praktische Wissen muss innerhalb der Trainings in vorhandene Wissensstrukturen integriert werden können.
Notwendig sind praktische Trainings. Die AK müssen trainiert werden in
■ Verarbeitungsprozessen,
■ Modellbildung,
■ Handlungsplanung,
■ Beziehungsgestaltung,
■ Interventionen,
■ Strategien,
■ störungsspezifischen Vorgehensweisen,
■ der Bewältigung schwieriger Interaktionssituationen etc.

Training bedeutet eine Folge von Handeln > Reflektieren
> Lernen > Handeln > Reflektieren > Lernen.
Es müssen praktische Übungen in Psychotherapie durchgeführt
werden, die ausführlich und auf Mikroebene analysiert werden, sodass die AK lernen, wie man Informationen verarbeitet, wie man allgemeines Wissen auf spezifische Informationen anwendet, wie man Hypothesen
bildet etc. AK müssen in praktischer Anwendung lernen, wie man Interventionen realisiert, wie man deren Wirkungen einschätzt, wie man Strategien bildet und umsetzt etc. Zur Entwicklung von Expertise genügt es nicht, »ein paar Stunden lang zu trainieren«; man muss sehr lange und
sehr intensiv trainieren. Daher ist für eine Expertise-Entwicklung
eine praktische Ausbildung notwendig: Die AK müssen (mindestens) 600 Therapiestunden mit konkreten, realen Klienten machen, um Verarbeitungs- und Handlungsprozesse wirklich zu etablieren. Und sie müssen die Gelegenheit haben, ihre Verarbeitungen und Handlungen ständig zu reflektieren und aus Fehlern zu lernen. Daher ist Supervision entscheidend, und zwar eine Supervision durch Experten! Die Supervision muss anhand von realen Therapieaufzeichnungen geschehen, damit man die Verarbeitungsprozesse und die Handlungsevokationen der AK auch
wirklich trainieren kann. Und: Die Reflexion muss auf einer Mikroebene von
Psychotherapie geschehen, also auf der Verarbeitungsebene, auf der die AK auch im Therapieprozess Informationen in Realzeit verarbeiten müssen.
Das bedeutet, dass Supervision sowohl auf theoretischer Ebene als auch auf praktischer Ebene die notwendigen Prozesse selbst vollziehen,  vermitteln und überprüfen können muss.
Im Grunde erweist sich schon die augenblickliche Trainingszeit noch als deutlich zu kurz. Sie noch weiter zu reduzieren, würde die therapeutische Kompetenz der AK stark vermindern. Es muss z.B. reflektiert werden: Welche Informationen sind relevant? Wie bezieht man Wissen auf Information? Wie bildet man Modelle, und wie stellt man Diagnosen? Welche Strategien entwickelt man? Wie interveniert man im konkreten Einzelfall? Das lernt man nur durch konkretes Üben und durch detailliertes Reflektieren auf einer Mikroebene an realen Therapieaufzeichnungen.
Eine Abschaffung einer solchen praktischen Ausbildung wäre für die Psychotherapieausbildung unverantwortlich. Die dann bei AK zu erwartende Qualität von Verarbeitungs- und Handlungsprozessen läge mit Sicherheit
weit unter dem Niveau heute ausgebildeter Psychotherapeuten. Eine gute Psychotherapieausbildung setzt zudem voraus, dass die Dozenten und Supervisoren ebenfalls Experten in dem jeweiligen Praxisfeld sind. Und das impliziert, dass Dozenten und Supervisoren
■ das Praxisfeld sehr gut kennen (das heißt nach der Expertise-Forschung etwa, dass sie ca. 10 000 Therapiestunden absolviert haben sollten) und ihre eigene Praxis sehr gut reflektiert haben sollten, sodass sie wirklich
wissen, was relevant ist (das bedeutet nach der Expertise-Forschung, dass sie ca. 500 bis 1000 Stunden Supervisionabsolviert haben sollten);
■ gute didaktische Modelle für Psychotherapie aufweisen sollten, also eine Reihe von Seminaren absolviert und eine Anzahl von Supervisionsstunden abgehalten haben sollten. Es genügt keinesfalls, wenn Dozenten (für den Praxisteil der Ausbildung) und Supervisoren (im Praxisteil der
Ausbildung) eine rein theoretische Qualifikation mitbringen und nur wenige Therapiestunden und Supervisionsstunden aufweisen. Gleichfalls ist es nicht ausreichend, wenn Supervisoren eine rein praktische Qualifikation
mitbringen, ohne ausreichende theoretische Modelle, auf die sich ihr praktisches Wissen beziehen kann. 

Eine Ausbildung in Psychotherapie muss ein einheitliches Rahmenkonzept von Psychotherapie vermitteln, in das die AK zentrale Ausbildungsteile und einzelne Techniken und Vorgehensweisen kognitiv integrieren können.
Es genügt keineswegs, den AK unverbundene »Tools« an die Hand zu geben, ihnen Vorgehensweisen zu vermitteln, die sich inhaltlich widersprechen etc. Denn man muss sich klarmachen: Die gute Verfügbarkeit des Wissens von Experten geht auf die gute Strukturierung und
auf die anwendungsorientierte Gestaltung des Wissens zurück. Unverbundenheit von Wissenselementen beeinträchtigt die Expertise sehr deutlich, führt aber darüber hinaus auch zu einer (tiefen) Verunsicherung der AK. Eine Psychotherapieausbildung muss den AK in hohem
Maße ermöglichen, eigene Schemata selbst zu erarbeiten und zu repräsentieren und gegebenenfalls therapeutisch zu bearbeiten. Das heißt: Zu einer echten Expertise- Entwicklung gehört Selbsterfahrung als zentrales Element dazu.

Rainer Sachse
Jana Fasbender
Philipp Hammelstein

 

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