Ein versorgungsepidemiologisches Paradox?

Warum sinkt die Häufigkeit psychischer Störungen trotz vermehrter Behandlungsangebote nicht?

Die Versorgungsepidemiologie steht vor einem Paradox: Obwohl Behandlungsleistungen erheblich ausgebaut und häufiger genutzt werden, kann dennoch kein Absinken der Prävalenzen psychischer Störungen und Symptome verzeichnet werden.

Versorgungsepidemiologische Überblicksarbeiten verweisen auf die bemerkenswerte Häufigkeit und erhebliche Krankheitslast psychischer Störungen und benennen Probleme sowie Kosten einer berufsgruppen-, sektoren- und kostenträgerübergreifenden Versorgung. Im vorliegenden Beitrag werden drei Erklärungsansätze zur Frage diskutiert, inwiefern und warum die Prävalenzen psychischer Störungen trotz erheblicher Investitionen in ihre Versorgung nicht sinken. Diese Erklärungsansätze unterscheiden sich wesentlich in ihren Prämissen und Implikationen.

Stabile Prävalenzen trotz wachsender Versorgungsangebote
Vergleicht man die Daten der in Deutschland durchgeführten repräsentativen epidemiologischen Feldstudien – Bundes-Gesundheitssurvey (1998–1999) und DEGS1-MH (2009–2012) –, kann kein Absinken der Häufigkeit psychischer Störungen nachgewiesen werden. Erstere beziffert die Jahresprävalenz psychischer Störungen bei Erwachsenen (18–65 Jahre) auf 31 Prozent, die Nachfolgestudie kommt für diese Altersgruppe auf ein vergleichbares Ergebnis. Die standardisiert und eng entlang der diagnostischen Kriterien erfasste Prävalenz ist also stabil geblieben. Einen Zuwachs verzeichnen dagegen seit den 1990er-Jahren sowohl die durchschnittliche Zahl psychiatrischer und psychosomatischer Betten als auch die Zahl vollstationär behandelter Fälle mit Hauptdiagnose aus der Gruppe der psychischen und Verhaltensstörungen; in den zurückliegenden zehn Jahren sind diese um je 13 Prozent gestiegen, während sich die durchschnittliche Liegezeit zeitgleich verkürzte. Die Anzahl verordneter Tagesdosen gängiger Psychopharmaka (Neuroleptika, Tranquillantien und Antidepressiva) erhöhte sich um etwa 50 Prozent. Zwischen 2008 und 2017 gab es ferner einen erheblichen Zuwachs bei den Psychologischen (plus 58 Prozent) und ärztlichen (plus 24 Prozent) Psychotherapeutinnen und -therapeuten. Dieser wird jedoch durch einen ungebrochenen Trend zur Teilzeittätigkeit relativiert: So stieg der Anteil der Personen mit halbem Praxissitz von sechs Prozent im Jahr 2010 auf 34 Prozent im Jahr 2016. Im Übrigen lässt sich auch bei anderen Arztgruppen beobachten, dass die Zunahme an Behandelnden nicht mit einer Zunahme an Leistungen einhergeht. Ein grundsätzliches Problem aktueller »Bedarfsplanung« ist also, dass nicht Leistungen, sondern Leistungserbringende geplant werden. Mit der Erweiterung der Behandlungsangebote geht eine wachsende Bedeutung diagnostizierter psychischer Störungen im Versorgungsgeschehen einher. Krankenkassen verzeichnen einen kontinuierlichen Anstieg des Anteils an Versicherten mit einer Diagnose aus dem F-Kapitel der ICD. Die administrativen Zwölf-Monats-Prävalenzen, die in den 1990er-Jahren vermutlich noch weit unter 20 Prozent lagen, erreichten im Jahr 2008 29 Prozent und im Jahr 2016 bereits 36 Prozent. Gleichermaßen begründen Diagnosen psychischer Störungen häufiger krankheitsbedingte Fehlzeiten. 1997 waren noch etwa sechs Prozent aller Arbeitsunfähigkeitstage (AU-Tage) der DAK-Versicherten auf Diagnosen von psychischen und Verhaltensstörungen zurückzuführen, bis 2015 hat sich ihr Anteil mit über 15 Prozent mehr als verdoppelt (während die Gesamtzahl der AU-Tage in den vergangenen 20 Jahren weitestgehend konstant geblieben ist). Eine ähnliche Entwicklung lässt sich bei Berentungen aufgrund verminderter Erwerbsfähigkeit beobachten, bei denen psychische Diagnosen mittlerweile mit knapp 50 Prozent der Fälle mit Abstand den Spitzenplatz unter allen Erkrankungen einnehmen. Diese Entwicklungen bedeuten einen erheblichen Anstieg der indirekten Kosten psychischer Störungen für die Volkswirtschaft. Für deren direkte Krankheitskosten, die vorrangig durch Therapie und Rehabilitation im Gesundheitswesen anfallen, wird bereits im verhältnismäßig kurzen Vergleichszeitraum von 2002 bis 2008 ein Anstieg um fast 25 Prozent auf insgesamt 30 Milliarden Euro geschätzt, was ebenfalls einem Spitzenplatz unter den teuersten Erkrankungen entspricht.

Warum senken Prävention und Versorgung nicht die Prävalenz?
Theoretisch ist davon auszugehen, dass effektive Prävention und Versorgung ein Absinken der Erkrankungshäufigkeit bedingen. Da der epidemiologische Kennwert der Prävalenz (Häufigkeit einer Störung zu einem gegebenen Zeitpunkt) von Inzidenz (Neuerkrankungsrate) und Erkrankungsdauer (Episodendauer und -häufigkeit) abhängt, sind entlang des ätiologischen Verlaufs verschiedene Mechanismen erkennbar, die sich in einem Rückgang der Prävalenz auf Bevölkerungsebene niederschlagen müssten. So sollten die Primärprävention psychischer Störungen in der gesunden Bevölkerung und die Sekundärprävention im Sinne frühzeitiger Interventionen bei subklinischen Störungsbildern zu einer verminderten Inzidenz führen und so zur Prävalenzreduktion beitragen. Gleichermaßen sollten Behandlung und Rehabilitation im Sinne der Tertiärprävention psychischer Störungen deren Dauer sowie Rezidive und Komorbidität reduzieren. Unabhängig davon tragen Spontanremissionen und Sterblichkeit zu einer Verringerung der Zahl prävalenter Fälle bei. In Anbetracht der stabilen Häufigkeit psychischer Störungen scheinen diese Mechanismen zumindest (messbar) keine Rolle zu spielen. Hierfür finden sich in der Literatur verschiedene Interpretationen, die sich zu drei Erklärungsansätzen zusammenfassen lassen.

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